Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk?  Wij heten u van harte welkom!


Wilt u alstublieft het onderstaand aanmeldformulier zo volledig mogelijk invullen voor een snelle en accurate afhandeling? Graag ontvangen wij ook uw gegevens en eventuele foto's van uw vorige tandarts. Deze kunt u (of uw vorige tandarts) mailen naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. 

U ontvangt van ons binnen 2 werkdagen per e-mail bericht.

Voorletters(*)
Ongeldige invoer, alleen alfatekens zijn toegestaan.

Voornaam
Ongeldige invoer, alleen alfatekens en tekens met accenten zijn toegestaan.

Achternaam(*)
Ongeldige invoer, alleen alfatekens en tekens met accenten zijn toegestaan.

Geslacht
Ongeldige invoer, maak een selectie uit de lijst.

Geboortedatum

E-mailadres(*)
Ongeldig e-mailadres.

Telefoon
Ongeldige invoer, alleen numerieke tekens zijn toegestaan.

Straat(*)
Ongeldige invoer, alleen alfanumerieke tekens en tekens met accenten zijn toegestaan.

Huisnummer(*)
Ongeldige invoer, alleen alfanumerieke tekens zijn toegestaan.

Postcode(*)
Ongeldige invoer

Plaats(*)
Ongeldige invoer, alleen alfanumerieke tekens en tekens met accenten zijn toegestaan.

Verzekerd bij
Ongeldige invoer, alleen alfanumerieke tekens en tekens met accenten zijn toegestaan.

Voer de tekens in(*)
Voer de tekens in   VerversOngeldige invoer

  

 

Dental Team Bruijn verwerkt medische gegevens van patienten. In ons privacyreglement kunt u lezen welke persoongegevens wij verwerken en waarvoor. Mocht u hier vragen over hebben kunt u contact opnemen met de praktijk. 

       volledig privacyreglement ( PDF)

 

Free Joomla templates by L.THEME